インフルエンザ予防接種予診票について

※電話予約が必要となります。TEL:058-271-6766

インフルエンザ予防接種をご希望の方は、以下のインフルエンザ予防接種予診票を事前に印刷の上、ご記入いただき、当院にお持ちいただきましたら、スムーズにインフルエンザ予防接種を受けることが可能となります。

コロナ感染対策と電話の混雑を避けるため以下の事項に、ご理解ご協力をよろしくお願いいたします。

<下記に該当される方は接種をお断りさせて頂きます>
・当日風邪症状(少しでも体調がすぐれない、発熱)のある方。
・妊娠、または妊活中の方。
・時間に間に合わない場合は、自動的に予約を消去させて頂く事があります。

<注意事項>
・ご自宅で体温測定し、問診表は事前にご記入ください。
・別のワクチン接種後は、事前に間隔等を各自で確認下さい。
・予約変更は受付できません。
・予約の無い方はお受けできません。(予約された名前の方のみに限ります)
・アレルギーの方は以前接種して異常が無い方に限ります。
・ロット番号、母子手帳の記入が必要な方は、当日必ず、受付で申し出て下さい。

※電話予約が必要となります。TEL:058-271-6766